Indiquez, pour chaque tâche, le niveau d’incapacité perçue en lien avec la lésion professionnelle lorsque vous la réalisez seul et sans aide. Basez votre réponse sur les tâches que vous avez réellement tentées ou accomplies, et non sur une hypothèse de votre capacité.
La douleur seule n’est pas une incapacité si vous êtes capable d’exécuter la tâche.
Nous vous suggérons d’imprimer ce document (ou de l’enregistrer en PDF) et de l’apporter lors de votre rendez-vous avec le docteur Vincent Demers.
Activités de la vie quotidienne
Action
Difficulté la plupart du temps
Non effectué
Aucune
Légère
Modérée
Importante
Se lever du lit
Se laver
Utiliser les toilettes
S'habiller
Mettre les chaussures ou les bottes
Monter les escaliers
Marcher à l'extérieur
Conduire ou se déplacer en voiture
Dormir ou changer de position au lit
Tâches domestiques
Action
Difficulté la plupart du temps
Aucune
Légère
Modérée
Importante
Passer l'aspirateur
Balayer
Laver les planchers
Faire la lessive
Plier les vêtements
Ranger les vêtements
Préparer les repas
Laver la vaisselle
Faire l'épicerie
Transporter les achats
Ranger les achats
Hiver
Action
Difficulté la plupart du temps
Aucune
Légère
Modérée
Importante
Déneiger l'entrée
Déneiger le balcon
Déneiger la voiture
Marcher sur la neige
Marcher sur la glace
Préparer la voiture en hiver
Printemps
Action
Difficulté la plupart du temps
Aucune
Légère
Modérée
Importante
Nettoyer l'extérieur
Ramasser les débris
Préparer le terrain
Jardiner
Semer
Faire le grand ménage du printemps
Été
Action
Difficulté la plupart du temps
Aucune
Légère
Modérée
Importante
Tondre la pelouse
Entretenir la cour
Arroser
Désherber
Entretenir le jardin
Participer à des activités extérieures prolongées
Automne
Action
Difficulté la plupart du temps
Aucune
Légère
Modérée
Importante
Ramasser les feuilles
Fermer les installations extérieures
Ranger les installations extérieures
Préparer la maison pour l'hiver
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